Kolanjiokanser tedavisinde en iyi seçenek ameliyatla kanserli dokunun çıkarılmasıdır. kolanjiokanser vakalarına cerrahi şansı verilirse kansere karşı büyük avantaj elde ederler.

SAFRA YOLLARI KANSERİ (KOLANJİOSELLÜLER KARSİNOMA)

Safra yolları kanseri diğer adı ile kolanjioselluler karsinoma safrayı karaciğerden ince barsaklara taşıyan safra kanallarının kanserlerine verilen addır. Safra yollarını ilgilendiren diğer kanserler ise pankreas kanseri, safra kesesi kanseri ve ampulla vateri kanserleridir. Kolanjiosellüler karsinoma oldukça nadir görülen bir adenokarsinoma türüdür. Batı toplumunda her 100.000 kişi arasında 1 veya 2 kişide saptanmaktadır. Ancak yeni araştırmalar sonucunda son yıllarda kolanjiosellüler kanser insidansının giderek artış gösterdiği saptanmıştır.

SAFRA YOLLARI VE ANATOMİSİ

Safra yolları sistemi,  karaciğerden safrayı toplayan duktus adı verilen ince kanallardan başlar. Duktuslar birleşerek sağ ve sol olmak üzere iki ana büyük kanal oluşturur. Karaciğerin içerisindeki safra kanallarına intrahepatik safra yolları adı verilir. Sağ ve sol safra kanalları karaciğere kan akımını sağlayan damarlarında bulunduğu hilus adı verilen yapının içerisinde birleşerek ana safra kanalını oluşturur. Safra kesesi ana safra kanalına sistik kanal adı verilen bir kanal vasıtasıyla bağlanmaktadır.  Ana safra kanalı pankreasın içerisinden geçerken pankreas kanalıyla da birleştirerek duodenum olarak adlandıran ince barsakların ilk parçasına açılır.

Safra yolları kanserleri safra ağacı olarak adlandırılan safra sistemindeki lokalizasyonuna göre sınıflandırılmaktadır.  Kanserlerin büyük çoğunluğu adenokarsinomdur.  Safra yolları adenokarsinomları kanalların içerisinde yer alan mukus salgılayan hücrelerden kaynaklanmaktadır. Safra yolları adenokarsinomlarının genel adı kolanjioselluler karsinomdur. Kolanjio’nun Latince anlamı safra yolları ile ilişkili demektir. Safra yolları kanserlerinin karaciğer içerisindeki safra kanallarından kaynaklandığı zaman intrahepatik, karaciğer dışı safra yollarından kaynaklanıyorsa ekstrahepatık kolanjiosellüler karsinom adı verilmektedir.

Not. Tüm safra yolları tümörleri kanserojendir. Benign (nonkanseroz) safra yolları tümörleri denildiğinde akla safra yolları hamartomu ve adenomu akla gelmektedir.

Safra kanalları karaciğerden üretilen safrayı toplayan bir internet network ağı gibidir. Safra bu kanallardan sağ ve sol ana safra kanalına akar. Bu kanallarda birleşerek ana safra kanalını oluşturur. Ana safra kanalından gelen safra sistik kanal vasıtasıyla safra kesesinde depolanır. Yemekle birlikte safra kesesi kasılır ve safra sistik kanal vasıtasıyla tekrar ana safra kanalına akar. Ana safra kanalı ise safrayı ince barsağa aktarır.

 

İNTRAHEPATİK SAFRA YOLLARI KANSERLERİ

İntrahepatık safra yolları kanserleri karaciğer içi safra yollarının kanserleridir. Bu lokalizasyon tüm safra yolları kanserlerinin ancak %10’unu oluştururlar. Karaciğer içi kolanjıoselluler kanserler, karaciğer hücrelerinden gelişen hepatoselluler karsinom ile aynı kanser değildir. Bununla birlikte iki kanser bazı durumlarda aynı anda bulunabilmektedir.

EKSTRAHEPATİK SAFRA YOLLARI KANSERLERİ

Perihilar Safra Yolları Kanserleri (Klastkin Tümör)

Perihilar kanserler, sag ve sol safra kanallarının karaciğerden ayrılış noktasından kaynaklanan kanserlerdir. Klastkin kanserleri en sık görülen safra yolları kanserleridir.

Distal Safra Yolları Kanserleri

Distal safra yolları kanserleri, safra yollarının ince barsağa yakın tarafında gelişen kanserlere verilen isimdir. Bu kanserler pankreas ile yakın ilişkilidir. çünkü safra kanalı bu noktada duodenuma geçmeden pankreas ile yakın ilişki içerisindedir. Distal safra yolları kanserli hastalar pankreas kanserli ve ampulla vateri kanserli hastalar ile benzer klinik tablolara sahiptir. Bu nedenle benzer semptomları olan distal safra yolları kanseri, pankreas kanserleri ve ampulla vateri kanserlerine periampuller tümörler adı da verilmektedir.

EKSTRAHEPATİK SAFRA YOLLARI KANSERLERİ

İnflamatuvar barsak hastalıkları ve kesinleşmiş karaciğer hastalıklarına sahip hastalarda bu kanserlerin gelişimine oldukça fazla rastlanmaktadır. Bu nedenle bu hastalıklara sahip olan kişilere risk faktörü altında denilmektedir. Ancak bu hastalıklara sahip olmak illaki bu kanser gelişecek anlamına gelmemektedir veya terside bu hastalıkları olmayan insanlarda da kesin bu kansere yakalanmayacak anlamına gelmemektedir. Buradan çıkarılması gereken nokta bu hastalıklara sahip olan insanlar yakın doktor takibinde olmalıdır.

Kolanjioselluler Kanserler İçin Risk Faktörleri

1-      Primer Sklerozan Kolanjit

2-      Kronik Ülseratif Kolit

3-      Koledok Kistleri

4-      Çin Karaciğer Kurdu İle Enfekte Olmak

Ekstrahepatik safra yolları kanserlerinin muhtemel belirtileri ağrı ve sarılıktır. Aşağıdaki şikâyetlerin olduğu durumlarda ekstrahepatik safra yolları kanserlerinden şüphelenilmeli ve gerektiğinde doktora başvurması gerekmektedir.

1.      Sarılık ( gözlerin ve derinin sararması)

2.      Karın ağrısı

3.      Ateş

4.      Kaşıntılı cilt

Ekstrahepatik safra yollar kanserlerinin tanı ve tedavisi için aşağıdaki testler kullanılmaktadır.

Fizik Muayene ve Öz-Soy Geçmiş: Genel sağlık sorunları ve bulguları saptamak amacıyla bazı testler yapılır. Hastalık ile ilişkili bulgular (şişlik ve sarılık gibi) aranır. Hastanın genel sağlık sorunları, alışkanlıkları, daha önce maruz kaldığı hastalık veya aldığı herhangi tedavisi var mı diye sorgulanır.

Ultrasonografı Değerlendirilmesi: Ultrasonografı yüksek enerjili ses dalgalarının dokulardan farklı oranda yansıması sonucunda elde edilen eko adı verilen bulguların bilgisayar ortamında görüntüye çevrilmesidir. Dokulardan farklı şekilde elde edilen bu ekolara sonogram adı verilir. Ayrıca görüntüler gelecekte değerlendirilmek üzere baskı da yapılabilir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT Scan): prosedür farklı acıdan x-ray ışını yardımıyla dokulardan detaylı görüntü alınmasını sağlar. Bu görüntüler bilgisayar ortamında resim şekline dönüştürülür. Dokuların daha iyi ve ayrıntılı görüntülenmesi ve olası hastalığın daha ayrıntılı saptanması amacıyla damardan kontrast maddeleri de enjekte edilebilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) : Manyetik radyo dalgaları vasıtasıyla vücut iç bölgelerinin ayrıntılı görüntülenmesini sağlayan bilgisayar destekli prosedürdür. Bu işlem aynı zamanda nükleer manyetik rezonans görüntüleme ( NMRI)  denir. Enjekte edilen kontras maddesi yardımıyla karaciğer, safra yolları, safra kesesi ayrıntılı olarak değerlendirilebilmektedir. Bu işleme MRCP (magnetik rezonans kolanjio pankreatikografi) adı verilir. Safra kesesi yakın damarlarının detaylı görüntülerini oluşturmak için boya maddesi damar içine enjekte edilebilir. Bu prosedüre ise MRA (magnetik rezonans anjiyografi) adı verilir.

 ERCP ( endoskopik retrograd kolanjiografi): Karaciğerden safra kesesine, safra kesesinden ana safra yollarına ve ince barsaklara safra taşıyan kanal sistemini görüntülemek için X-ray ışınlarını kullanan prosedürdür. Bazen safra kesesi kanseri bu kanalları daraltarak veya tıkayarak safra akımının yavaşlamasına veya tıkanmasıyla sarılığa neden olur. Endoskop ( ince ışıklı tüp) ağız, yemek borusu ve mideden geçilerek ince bağırsağın ilk bölümüne gelir. İnce kateter (küçük bir tüp ) endoskobun içerisinden safra kanallarının içerisine doğru iletilir. Boya maddesi kanallar içine kateter aracılığıyla enjekte edilir ve bu esnada X-ray ışınları yardımıyla görüntü elde edilir. Şayet bu kanallar tümör tarafından tıkanırsa ince tüp, tıkanıklığı gidermek için kanal içine yerleştirilebilir. Stent kanalı açık tutmak için yerleştirilir ve bu esnada doku örnekleri de alınabilir. Ancak kısa süre içinde tümör stentide tıkanmasına neden olmaktadır.

PTC (Perkütan Transhepatik Kolanjiografi): Karaciğer ve safra yollarının X ray yardımıyla görüntülenmesi işlemidir. İnce bir iğne kaburga altından deri yoluyla karaciğer içerisine yerleştirilir. Boya karaciğer veya safra yolları içine enjekte edilir ve röntgen alınır. Şayet tıkanık mevcutsa safra, ince esnek bir tüple ( stent ) bazen vücut dışındaki bir torbaya bazen de ince barsaklara iletilir. 

Biyopsi: Alınan doku örnekleri, olası kanser olasılığı nedeniyle patolog tarafından mikroskop altında incelenir. Doku örnekleri x-ray altında veya ultrasonografi altında lokal anestezi yardımıyla ince uzun bir iğne yardımıyla yapılabilir. Buna ince iğne aspirasyon biyopsisi adı verilir. Biyopsi PTK veya ERCP sırasında da alınabilir. Biyopsi ameliyat sonrası tümör çıkarıldıktan sonrada yapılabilir.

Karaciğer Fonksiyon Testleri: Kan örneklenmesinde karaciğer tarafından salınan bazı maddelerin miktarının ölçülmesine dayanan bir prosedürdür. Bu maddelerden herhangi birinin kanda yüksek oranda saptanması safra yolları kanserinin bir belirteci olabilir.  

Prognozu Ve Tedaviyi Etkileyen Kesin Faktörler;

1.      Kanserin evresi (Tümörün sadece safra yollarında sınırlı kalması veya vücudun diğer organlarına sıçraması)

2.      Cerrahı olarak tümörün çıkartılıp çıkartılamadığı

3.      Tümörün safra yollarında yerleşimi (üstte veya altta lokalizasyonu)

4.      Tümörün ilk kez tanı konması veya nüks olması

Tedavi seçeneği aynı zamanda tümörün neden olduğu semptomlara bağlı değişmektedir. Ekstrahepatık safra yolları kanseri sıklıkla diğer organlara yayıldıktan sonra tanı konur ve genellikle nadiren cerrahı olarak tüm tümör dokusu uzaklaştırabilir. Palyatif (geçici) tedavi sadece semptomların giderilmesi ve hastanın yasam kalitesinin artırılması için kullanılır.

EVRELER: Ekstrahepatik safra yolları kanseri tanısı konulduktan sonra kanserin safra yollarında sınırlı kaldığını veya başka organlara yayılıp yayılmadığını saptamak amacıyla testler yapılır. Safra yolları kanserlerinin safra yollarında sınırlı kalıp kalmadığını veya baksa organlara yayılımının saptanmasına evreleme adı verilir. Tedavi planlanmasının yapılması için kanserin evrelendirilmesi önemlidir. Ancak genellikle ekstrahepatik safra yolları kanserinin gerçek evrelenmesi ameliyathanede ameliyat sırasında (laparatomi)  olmaktadır. Karına ınsızyonu yapıldıktan sonra karın boşluğuna girilir ve karın içi organlar hastalığının yayılıp yayılmadığı konusunda gözden geçilir. Gereğinde de organlardan örneklemeler yapılarak özel sıvılara konularak mikroskop altında incelenir ve hastalığın yayılım yayılmadığı saptanır. Görüntüleme yöntemlerinin sonuçları, laparotomi ve biyopsi sonucunda kanser evrelendirilir. Bazı zamanlar laparatomı yerine bazı durumlarda kanserin yayılımının saptanması amacıyla laparoskopi uygulanır. Şayet kanser yayılmış ise cerrahi uygulanmaz. Böylece radikal cerrahi kemoradyo terapi sonrasına bırakılır.

 

Kanser Vücuda 3 Yolla Yayılır.

1.      Komşuluk yoluyla ( kanser komsu organlara ınvazyon yapar)

2.      Lenfatik sistem yoluyla (Kanser lenfatik dokuları ınvaze eder ve buradan lenfatık kanal yoluyla vücuda yayılır)

3.      Kan yoluyla (Kanser venlerı ve kapilleri ınvaze eder ve kan boyunca ilerleyerek diğer organlara yayılır)

Şayet kanser hücreleri primer orijinal tümörden koparsa lenfatik veya kan yoluyla vücudun diğer organlarına yerleşerek sekonder tümör oluşturur. Bu prosedur metastaz olarak değerlendirilir. İkinci yanı metastatik tümör, primer tümör ile aynı özelliklere sahiptir. Örnek vermek gerekirse meme kanseri kemiğe metastaz yaptığında kemikteki kanser artık kemik kanseri değil meme kanseridir.

Ekstrahepatık Safra Yolları Kanseri Aşağıdaki Gibi Evrelere Ayrılır.

Evre 0 (karsinoma insutu): Evre 0’da anormal hücreler ekstrahepatik safra kanalıdöşeyendokuiçteki katmanda yer alır. Bu anormal hücrelerden kanser gelişebilir ve komşu normal dokuya yayılabilir. Evre 0 aynı zamanda karsinoma insutu olarak adlandırılır.

Evre 1: Kanser gelişmiştir ve ikiye ayrılır.

Evre 1 A: Kanser sadece safra yollarında bulunur.

Evre 1B: Kanser safra kanalı duvarını aşmıştır.

 

 

Evre 2: ikiye ayrılır.

Evre 2A: Kanser karaciğer, safra kesesi, pankreasa ve/veya sağ ve sol hepatık arter veya sağ ve sol portal vene yayılım gosterır.

Evre 2B: Kanser lenf nodlarına yayılmıştır veya safra kanalı duvarından yayılmıştır veya  karaciğer, safra kesesi, pankreasa ve veya sag ve sol hepatık arter veya sağ ve sol portal vene yayılım gosterır

Evre 3: Kanser ana portal vene veya sağ ve sol portal vene veya hepatık artere veya kolon, mide, ince barsaklara ve karın duvarına yayılır. Aynı zamanda kanser lenf nodlarına yayılmıstır.

Evre 4:

Evre 4 kanser lenf nodlarına ve veya ekstrahepatik safra kanalı dışındaki organlara yayılır.

Ekstrahepatik safa kanalı kanserleri aynı zamanda nasıl tedavi edildiklerine göre gruplara ayrılır. 2 tedavi grubu bulunmaktadır.

1.      Lokalize (latince ameliyat edilebilir) kanser cerrahi olarak tamamen uzaklaştırabilecek yerleşimdedir.

2.      Unrezektabl (ameliyat edilemez) Kanser cerrahi olarak uzaklaştırılamayacak şeklidedir. Kanser cevre kan damarlarına, karaciğere, ana safra kanalına, cevre lenf dokulara veya karın içerisi her dokulara yayılır.

TEDAVİ SEÇENEKLERİNE GENEL BAKIŞ

 

Ekstrahepatik safra kanalı kanserlerinde çeşitli tedavi tipleri mevcuttur.

Bazı tedavi seçenekleri standarttır. (Günümüzde rutin olarak kullanılanlar) ve bazı tedavi seçenekleri halen klinik test aşamasındadır. Klinik çalışmalarının amaçları mevcut tedavi seçeneklerini geliştirmek veya yeni tedavi metotları bulmaktır. Şayet klinik çalışmalar standart tedaviden daha iyi bir tedavi seçeneği saplarsa yeni tedavi seçeneği standart haline gelebilir. Hastalarda klinik çalışmalarının içerisine girmek isteyebilir. Bazı tedavi çalışmaları ise daha önce hiçbir tedavi almamış hastalara açıktır.

Standart 2 Tıp Tedavi Metodu Günümüzde Kullanılmaktadır.

Ekstrahepatik safra yolları kanserlerinde aşağıdaki cerrahi metotları kullanılmaktadır.

Safra Yollarının Uzaklaştırılması: Şayet tümör küçük ve sadece safra yollarında sınırlı ise safra yolları çıkartılarak tümör uzaklaştırılır. Yeni safra yolları karaciğerin altına getirilen ince barsak ile sağlanır. Lenf nodları uzaklaştırılır ve mikroskop altında kanser içerip içermediği gözlenir.

Parsiyel Karaciğer Rezeksiyonu: Kanserin bulunduğu karaciğer parçasının uzaklaştırılmasıdır. Sağlam doku korunacak şekilde wedge rezeksiyon, parsiyel karaciğer rezeksiyonu veya karaciğerin yarısının alındığı cerrahi prosedürlerdir.

Yüksek Hiler Rezeksiyon (Aydin’s Tecnique): Özellikle safra yollarını birleşim noktasını tutan safra yolları kanserinde (Klatskin tümörü) safra ağacının ikincil ve üçüncül dallarını tutan kanserlerde amaliyat şansı olmayan hastalara için uygulanan ileri cerrahi yöntemdir.(bakınız Dr. Aydın ın makalesi)

Whipple Prosedürü: Bu cerrahı prosedürde pankreasın başı, safra kesesi, midenin bir kısmı, ince barsakların ilk kısmı ve safra yolları uzaklaştırılır. Bu cerrahı prosedürde gerekli insulin salınması için yeterli pankreas dokusu geride bırakılır.

Cerrahi Safra Yolları Bypassı: Şayet tümör cerrahi olarak çıkartılamıyorsa safra yollarındaki blokaj ince barsağın tıkanıklığın üzerindeki safra kanalına veya safra kesesine ağızlaştırılması ile uzaklaştırılır. Bu operasyon esnasında safra kesesi ve safra kanalı kesilir. İnce barsak kullanılarak tıkanıklığın üzerinden yeni safra yolu yapılması amacıyla kullanılır. Bu prosedür sayesinde safra tıkanıklığından kaynaklanan sarılığın giderilmesi sağlanmış olur. Bu gruptaki vakalar da “Aydin’s tecnique” avantaj sağlayabilir.

Stent Yerleştirilmesi: Şayet tümör safra kanalında tıkanıklık oluşturmuşsa ince tüp şeklindeki stent safra kanalı içerisine yerleştirilir ve safra drenajı sağlanmış olur. Stent safranın vücut dışarısına çıkmasına veya ince barsaklara geçmesine imkân sağlar. Doktor stenti cerrahi esnasında veya PTK - endoskopik olarak takılabilir.

RADYASYON TEDAVİSİ                                                                       

Radyasyon tedavisi kanser hücrelerini öldürmek amacıyla yüksek enerjili X ışınlarının veya diğer radyoterapi yöntemlerinin kullanılmasıdır. Radyasyon tedavisinin iki türü vardır. Eksternal diğer adı ile Harici radyoterapide vücut dışından kanser hücrelerine makine yardımıyla radyoterapi gönderilir. İç yani internal radyoterapi kanser içine yâ da yakına yerleştirilmiş tel, iğne veya kateter yardımıyla radyoaktif maddenin kullanılmasıdır. Radyasyon tedavisinin veriliş yolu tedavi edilen kanserin tipine ve evresine bağlıdır. Klinik çalışmalar doğrultusunda aşağıdakilerin radyoterapinin etkinliğini arttırılmaya çalışılır.

1.      Radyo Duyarlaştırıcılar: Radyoduyarlastırıcılar tümör hücrelerini radyasyon tedavisine daha hassas hale getiren ilaçlardır. Daha fazla tümör hücrelerini öldürmek için radyoduyarlastırıcılar radyoterapi birleştirilir. Takip testleri gereklidir.

2.      Hipertermi (ISI ) tedavisi: tedavinin temelinde yüksek ısı ile kanser hücrelerini öldürerek veya kanser hücrelerini radyoterapiye veya kanser ilaçlarına duyarlı hale getirmek. Safra yolları kanseri için cerrahi dışındaki tüm yöntemler kanseri vücuttan tam olarak uzaklaştırmayan geçici yöntemlerdir.

 

KEMOTERAPİ

Kemoterapi hücreleri öldürecek veya bölünen hücreleri durdurarak kanser hücrelerinin büyümesini durduran, ilaç kullanılarak yapılan kanser tedavi yöntemidir. Kemoterapi ağız yolu ile alındığında, damar veya kas içine enjekte edildiğinde kan dolaşımı vasıtasıyla kanser hücrelerine ulaşabilir. Kemoterapi omurga, organ veya karın gibi bir vücut boşluğuna doğrudan verildiğinde doğrudan verildiği yerdeki kanser hücrelerini etkiler. Kemoterapinin veriliş yolu kanserin tipi ve evresine bağlıdır. Yeni tedavi metotları ve seçenekleri hakkında çalışmalar halen devam etmektedir.

BİYOLOJİK TEDAVİ:

Biyolojik tedavi hastanın immun sisteminin kanser hücreleri ile savaşması amaçıyla kullanılmasına verilen addır. Kaynak olarak hastanın kendi vücudu veya laboratuar ortamlarında hazırlanan doğal anti-kanser antikorları kullanılır. Bu kanser tedavi metodu biyoterapi veya immunoterapi olarak da adlandırılabilir.

LOKALİZE EKSTRAHEPATİK SAFRA YOLLARI KANSERİ

Lokalize ekstrahepatik safra kanalı kanserinde tedavi seçenekleri aşağıdaki gibidir. Stent yerleştirilmesi veya biliyer bypass cerrahi öncesinde safra tıkanıklığın giderilmesini ve güvenli cerrahiyi sağlar.

RADYOTERAPİ İLE BİRLİKTE VEYA AYRI CERRAHİ

Unrezektabl Ekstrahepatik Safra Yolları Kanseri

Unrezektabl ekstrahepatik safra yolları kanserinde tedavi seçenekleri: semptomların giderilmesi ve yaşam kalitesini arttırmak amacıyla stent yerleştirilmesi veya biliyer bypass veya internal/eksternal radyoterapi uygulanması olarak sıralanabilir. Bunun yanında hipertermi tedavisi, radyosensitiviter, kemoterapi veya biyolojik tedavi de kullanılabilir.

Rekürren Ekstrahepatik Safra Yolları Kanseri:

Rekurren ekstrahepatik safra yolları kanserlerin anlamı tedavi edildikten sonra kanserin yenilenmesidir. Kanser safra yollarında veya vücudun herhangi bir bölgesinde yenilemesidir. Rekurren ekstrahepatik safra yolları kanserinde semptomların giderilmesi ve yaşam kalitesinin artırılması amacıyla palyatif tedavi uygulanmaktadır.